Kirurgisk behandling av förmaksflimmer

Titthålsoperation mot förmaksflimmer

Vid kateterburen ablation av förmaksflimmer botas ca 70 % av patienterna, och ca 30 % måste göra flera ingrepp. Som alternativ till kateterablation kan man utföra ett kirurgiskt titthålsingrepp, endoskopisk ablation. Alla patienter med paroxysmalt eller kroniskt förmaksflimmer och allvarliga besvär kan vara aktuella för endoskopisk ablation, i synnerhet om de tidigare genomgått kateterablation, eller om kontraindikation mot sådan föreligger.
Endoskopisk ablation mot förmaksflimmer är en ganska ny teknik. På Kärl-Thoraxkliniken, Örebro, har dessa operationer utförts sedan 2007 och metoden utvärderades tidigt i en randomiserad prövning vilken publicerades 2016[1]. Studien var visserligen ganska liten men visade ett mycket lovande resultat (80% av patienterna flimmerfria efter ett år jämfört med 0% i kontrollgruppen). Med stöd av de goda resultaten har vi behållit operationstekniken väsentligen oförändrad. Det finns även andra likande titthålsoperationer som tillämpats på olika håll, men för de flesta saknas det vetenskapligt stöd från randomiserade studier.
Endoskopisk ablation utförs hos oss med patienten sövd på operationsavdelning. Med hjälp av två eller tre titthålsöppningar i höger sida av bröstkorgen läggs en så kallad radiofrekvenskateter runt baksidan av hjärtat och via värmebehandling skapar man en ”boxlesion” som elektriskt isolerar lungvener och en del av vänster förmak. Ingreppet tar normalt 2-3 timmar, och efter ingreppet väcks patienten direkt och överförs till vanlig vårdavdelning. En dränageslang i höger bröstkorg avlägsnas dagen efter operationen och vårdtiden på avdelningen är normalt 3-5 dagar. Under denna tid återinsätts blodförtunnande medicinering, och ofta behandlas patienten med Amiodarone (Cordarone) i tre månader. Under själva ingreppet görs först ett hjärteko för att utesluta tromber i vänster förmak, vilket utgör kontraindikation mot ablation.

• Möjliga allvarliga komplikationer utgörs av blödning i samband med ingreppet, som gör att man kan behöva utvidga titthålen till ett större snitt.
• En del patienter upplever smärtor från titthålen upp till två veckor efter ingreppet
• Det är inte möjligt att upprepa titthålskirurgi. Däremot kan endoskopisk ablation kombineras med kateterburen ablation
• Kontraindikationer som omöjliggör endoskopisk ablation är tidigare genomgången öppen kirurgi på hjärta eller på höger lunga/lungsäck. Vi är även mycket restriktiva vid kraftig övervikt (BMI över 35) då det innebär svårigheter att komma åt via titthål.

Preoperativ bedömning och utredning av patienter inför eventuell endoskopisk flimmerablation sker alltid i nära samarbete med arytmispecialister på Hjärt-lung-fysiologiska kliniken, USÖ. Förfrågningar eller remisser för ställningstagande till endoskopisk ablation kan ställas till Kärl-Thoraxkliniken, alternativt till arytmisektionen på Hjärt-lung-fysiologiska kliniken.

Kirurgisk ablation (öppen) av förmaksflimmer

Bakgrund
I samband med annan öppen hjärtkirurgi (t ex klaff- eller kranskärlsingrepp) kan patienter med förmaksflimmer genomgå intraoperativ ablation. Då behandlas förmaksväggen med kylning (kryo) enligt så kallad Cox’ Maze. Behandlingen styrs av typ av fömaksflimmer och grad av besvär. I princip är det endast patienter med subjektiva besvär av sitt flimmer som behandlas. Vissa nya data tyder på att patienter med hjärtsvikt kan ha nytta (överlevnadsvinst) av framgångsrik ablation oavsett symptom, men data är hittills osäkra. På patienter med besvär genomförs alltid behandlingen om inga kontraindikationer föreligger. Vid paroxysmalt förmaksflimmer kan det ibland anses räcka med ingrepp på vänster förmak. Oftast, och alltid om patienten har ett kroniskt förmaksflimmer, genomförs bi-atrial (båda förmaken) ablation, s.k. Cox’ Maze IV. Denna kan ibland också utföras som isolerat ingrepp utan annan hjärtkirurgi vid förmaksflimmer hos patienter som genomgått flera ablationer utan tillfredsställande resultat och med mycket besvär. I regel stänger man vänster förmaksöra vid operationen för att förhindra tromber. Förhoppningen finns naturligtvis att risken för framtida stroke minskar efter detta, liksom efter framgångsrik ablation. Där saknas dock fortfarande säkra vetenskapliga data varför vi anser att genomgången kirurgisk ablation inte i sig utgör tillräckligt skäl att avsluta antikoagulationsbehandling.

Preoperativ utredning
Typ av förmaksflimmer (paroxysmalt, persisterande, permanent) och duration fastställs. Vid paroxysmalt flimmer är det viktigt med anamnestiska uppgifter om hur ofta attackerna förekommer och i vilken grad de ger symtom. Medicinering fram till operation är oförändrad förutom antikoagulation. Waran eller NOAK seponeras vanligen ca 3 dagar innan ingreppet.

Kontroller
Postoperativt behandlas patienten med antikoagulation (Waran eller NOAK) på samma indikationer som före operationen. Ofta ges antiarytmisk medicinering med amiodarone som startas omedelbart postoperativt och fortsätter i tre månader. Förmaksflimmerepisoder är vanliga de första tre månaderna och är inget tecken på utebliven effekt av ablation. Elektrokonvertering bör ske frikostigt och poliklinisk kontroll av abladerade patienter bör helst ske 1, 3, 6 och 12 månader postoperativt.

 

1. Fengsrud, E., et al., Total endoscopic ablation of patients with long-standing persistent atrial fibrillation: a randomized controlled study. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2016. 23(2): p. 292-8.


Sidan granskades den 5 december 2019

Innehållsansvarig: Örjan Friberg

Publicerad av Åsa Toftegaard